Primär progrediente MS

Juan Ignacio Rojas, Department of Neurology, MS Center, Italian Hospital of Buenos Aires, Argentinien

Die meisten Menschen mit MS haben schubförmige Symptome, die Tage oder Wochen andauern können bis sie überwunden sind, jedoch bei einem von zehn ist das nicht so. Diese Menschen zeigen von Anfang an eine progressive und kontinuierliche Akkumulation neurologischer Symptome mit gelegentlichen Plateaus und zeitweiliger leichter Rückbildung, aber ohne typische Schübe. Menschen, die vom Beginn der Erkrankung an eine graduelle Verschlechterung der MS zeigen, werden mit der primär progredienter MS (PPMS) diagnostiziert. Die Ursache für PPMS ist bisher unbekannt. Verschiedene Ansätze bemühen sich darum, die verfügbaren Daten zu plausiblen Erklärungen miteinander zu verbinden. Aber bisher ist keine davon als definitiv anzusehen.

Klinische Charakteristika

Personen mit PPMS sind zu Beginn der Erkrankung in der Regel älter als Menschen mit schubförmig remittierender MS (im Durchschnitt 40 Jahre alt). Die klinischen Untersuchungen lassen oft vermuten, dass das Rückenmark betroffen ist, das oft die Hauptlast der Erkrankung zu tragen hat. Das häufigste Symptom ist eine fortschreitende Schwächung der unteren Gliedmaßen mit Spastiken (spastischen Lähmungserscheinungen), die bei 80% der Menschen mit PPMS beobachtet werden kann.

Weitere häufig auftretende Symptome sind Koordinationsschwierigkeiten und Gleichgewichtsstörungen (auch als Ataxie bekannt). Diese sind auf die progressive Beteiligung des Kleinhirns zurückzuführen und treten bei etwa 15% der Beteiligten auf. Zu den weiteren Symptomen zählen Empfindungsstörungen, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Schwierigkeiten bei der Bewegung, Sprach- oder Schluckbeschwerden, Sehstörungen, Müdigkeit, Schmerzen und Blasen- und/oder Darmbeschwerden.

Pathologische, immunologische und MRT- Erkenntnisse

Die Läsionen bei Menschen mit PPMS zeigen einen Verlust an Oligodendrozyten (den Zellen, die die Markscheide bilden) und eine Verminderung der Myelin- Reparatur im Vergleich zu anderen MS-Untertypen. Ausgedehnte Entzündungen (aber weniger als in den rezidivierenden Formen) mit diffusen axonalen Schäden im weißen Gehirnmark und Demyelinisation des kortikalen Gewebes werden ebenfalls beobachtet. Die axonalen Schäden bilden die Grundlage für irreversible und progressive Behinderungen.

Es gibt bisher wenig Informationen über immunologische Untersuchungen im Vergleich mit anderen Formen der Erkrankung. Am häufigsten wird von einer erhöhten intrathekalen Synthese von IgG- Antikörpern und dem Auftreten von oligoklonalen Zelllinien im Gehirnwasser bei etwa 90% aller Menschen mit PPMS berichtet. Andere immunologische Untersuchungen von einigen Wissenschaftlern beinhalten die Beobachtung von Auto Antikörpern. Diese Auto-Antikörper sind Teil des Immunsystems, die irrtümlicherweise die Proteine des Gehirns angreifen. Obwohl dieses Thema bereits in mehreren Studien untersucht wurde, wurden bisher keine immunologischen Muster beschrieben, die PPMS von anderen Verlaufsformen abgrenzen.

Trotz ihrer im Laufe der Zeit fortschreitenden Behinderung weisen Personen mit PPMS normalerweise weniger Gehirn-MRT-Anomalien auf als Menschen mit anderen Untertypen von MS, und diese Läsionen sind in der Regel kleiner. Weiterhin hat man bei MRT-Untersuchungen herausgefunden, dass Menschen mit PPMS eine geringere Häufigkeit von Gadolinium-anreichernden Läsionen im Gegensatz zu Menschen mit anderen MS-Untertypen aufweisen und im Laufe der Zeit auch weniger neue Läsionen auftreten. Diese Ergebnisse variieren jedoch von Person zu Person und es ist bisher unmöglich, allein auf der Basis eines MRT-Scans herauszufinden, an welcher Art von MS ein Mensch leidet.

Diagnose

Da PPMS keine schubförmigen Symptome aufweist ist es ausgesprochen wichtig, zuzuhören, wie der Mensch seine eigene Erkrankungsgeschichte beschreibt und

dieses mit den Untersuchungen (MRT und oligoklonale Banden) zu kombinieren, um eine Diagnose von PPMS zu stellen.

Charakteristisch ist dabei eine Geschichte von allmählich zunehmenden neurologischen Symptomen, darunter auch Lähmung der Beine oder Instabilität.
Um PPMS zu diagnostizieren muss dieser Zustand bereits seit mindestens einem Jahr vorhanden sein; diese langwierige Diagnose kann ausgesprochen anstrengend sein. Mit einer neurologischen Untersuchung sollte auf Anomalien im Gehirn oder Rückenmark, z. B. Spastizität, das Babinski-Zeichen (ein Reflex, bei dem sich der große Zeh beim Bestreichen der Fußsohlen nach oben bewegt und die anderen Zehen sich abspreizen – ein normaler Reflex bei Neugeborenen, aber ein Anzeichen für ZNS- Schädigung bei Erwachsenen) oder Hyperreflexie geachtet werden. Der MRT-Scan sollte Läsionen insbesondere in Gehirn und Rückenmark aufzeigen. Das Gehirnwasser zeigt normalerweise oligoklonale Banden; ein geringer Prozentsatz der Patienten weist jedoch keine immunologischen Anomalien im Gehirnwasser auf. Die McDonald-Kriterien enthalten einen Abschnitt über die Diagnose von PPMS.

Behandlung

Bis heute gibt es keine bestätigte oder zugelassene DMT, um den Verlauf der PPMS zu verzögern. Zwei kleinere Studien mit Interferon Beta konnten bisher keine Verzögerung des Erkrankungsverlaufs bestätigen. Eine große Studie mit Glatirameracetat hat ebenfalls keine wesentliche Reduzierung des Anteils an Patienten gezeigt, die eine Progression aufweisen.

Weitere Studien haben verschiedene Medikamente für die Behandlung von PPMS bewertet. Medikamente wie intravenöses Cyclophosphamid und Methylprednisolon, Azathioprin, Methotrexat, Cladribin, Rituximab, Immunglobulin und autologe Stammzellentransplantationen haben bisher noch keine Wirksamkeit bei der Veränderung des Krankheitsverlaufs von PPMS zeigen können, obwohl einige dieser Behandlungsmethoden noch weiter untersucht werden. Neuere Behandlungsmethoden einschließlich Monoklonaler Antikörper wie Natalizumab und Alemtuzumab haben große Aufmerksamkeit erregt; da ihre Wirksamkeit jedoch vermutlich mit einer Verminderung der Gehirnentzündung einhergeht, ist es möglich, dass ihre Rolle bei der PPMS begrenzt bleibt. Strategien, die Remyelinisation zu fördern oder beschädigte Axone zu reparieren oder zu ersetzen werden gegenwärtig untersucht.

Da es bisher keine bestätigte DMT für PPMS gibt, ist es ausgesprochen wichtig, die symptomatische Behandlung zu berücksichtigen, um die Lebensqualität der betroffenen Personen zu verbessern. Die Behandlung umfasst oft auch Rehabilitation und symptomatische Behandlungsformen.

Prognose

Die Prognose von PPMS unterscheidet sich im Allgemeinen von denen der schubförmigen Formen der Erkrankung. Bei PPMS treten die ersten Symptome gewöhnlich im Alter von 40 bis 45 Jahren auf (also wesentlich später als in den schubförmigen Formen der MS) und die Betroffenen sind noch Jahre nach der Diagnose in der Lage zu laufen – auch wenn sich die Symptome im Laufe der Zeit verschlimmern. Die zunehmenden Schwierigkeiten beim Gehen sind ein häufiges Symptom der Behinderung bei fast allen Menschen mit PPMS.

Schlussfolgerung

Menschen mit PPMS repräsentieren etwa 10 Prozent aller MS-Erkrankten. Obwohl man sich in den letzten Jahren immer mehr mit PPMS befasst, bleibt die Pathophysiologie dieser Erkrankung immer noch ein Rätsel. Durch intensive Untersuchungen versuchen wir, den Mechanismus der Erkrankung und ihren natürlichen Verlauf besser zu verstehen, aber auch nach neuen Behandlungsansätzen zu suchen, die eine Progression verzögern könnten. Vor allem ist es aber wichtig, sich der Behandlung der Symptome bewusst zu sein, damit die Lebensqualität der Menschen mit PPMS verbessert werden kann.