Klinisch isoliertes Syndrom

Pierre Duquette und Joëlle Proulx-Therrien, Multiple Sclerosis Clinic, Centre hospitalier DE l’Université DE Montréal, Kanada

Ein klinisch isoliertes Syndrom (engl. clinically isolated syndrome; CIS) kann als die klassische Ankündigung von MS definiert werden.

Für die klinische Diagnose von MS muss es zu zwei zeitlich voneinander abgegrenzten Schüben gekommen sein, bei denen verschiedene Bereiche des zentralen Nervensystems (ZNS) betroffen sind. Durch die neuen Möglichkeiten des Gehirn- und Rückenmarks- MRT-Scans ist es inzwischen möglich, Menschen zu identifizieren, die eventuell MS entwickeln werden, wenn ein CIS vorhanden ist. Verschiedene Studien haben es ermöglicht, das Risiko der “Umwandlung” von CIS zu MS eindeutiger zu definieren. Es ist erwiesen, dass der Beginn einer krankheitsverzögernden Behandlung (DMT) im CIS-Stadium sowohl die Umwandlung zu MS als auch den Ausbruch der progressiven Phase verzögert.

Natürlicher Krankheitsverlauf

Die klinische Präsentation der ersten Symptome unterscheidet sich in den meisten Fällen sehr stark. Typischerweise sind Menschen mit CIS junge hellhäutige Erwachsene. Das durchschnittliche Alter bei Ausbruch der Krankheit liegt bei 30 Jahren. In 46% aller CIS- Fälle sind die Läsionen im Rückenmark auszumachen und daher eher sensorische als motorische Symptome spürbar. Der Sehnerv am zweithäufigsten betroffen, da 21% der Menschen mit CIS an akuter Opticus-Neuritis (Sehnervenentzündung) leiden. Multifokale Symptome (die mehr als eine Stelle oder Lokalisation im ZNS einschließen) können in 23% der Fälle beobachtet werden. Andere haben Läsionen im Hirnstamm
oder in den Hirnhemisphären. Nach einigen Wochen verschwinden diese Symptome ganz oder teilweise. Inzwischen weiß man sehr viel mehr über den natürlichen Krankheitsverlauf bei Menschen mit CIS, da man bereits Gruppen von CIS-Kranken über einen Zeitraum von bis zu 20 Jahren beobachtet hat. Einige der demographischen oder frühen klinischen Variablen sind ausgesprochen zuverlässig, wenn man das Risikoprofil eines Erkrankten vorhersagen möchte. Weiblich, erste Symptome in jungen Jahren, nur sensorische Symptome und eine vollständige Rückbildung deuten normalerweise auf eine gute Prognose hin. Die Opticus- Neuritis wird, wie kürzlich von der ‘Optic Neuritis Study Group’ beschrieben, mit einem 50% Risiko dahingehend bewertet, dass die betroffene Person 15 Jahre nach diesem ersten Anzeichen an MS erkrankt. Auf der anderen Seite werden Läsionen im Kleinhirn oder multifokale Symptome und eine schlechte Rückbildung üblicherweise mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Diagnose

Da ein CIS einen möglichen Vorläufer der MS darstellt ist es ausgesprochen wichtig, andere Krankheiten auszuschließen. Das wird durch die Krankengeschichte, klinische Untersuchungen und Blutproben gemacht (um systemische und andere Autoimmunkrankheiten auszuschließen). Die beiden wichtigsten Tests sind dabei das MRT des Gehirns und Rückenmarks und die Untersuchung des Nervenwassers. Das MRT würde im Erkrankungsfall entzündliche Läsionen aufweisen, die ähnliche Eigenschaften wie eine Demyelinisation in bis zu 90% der CIS-Fälle aufweisen. Diese Läsionen bestätigen den klinischen Verdacht auf MS und haben einen direkten Einfluss auf das Risiko der Umwandlung in RRMS und damit später auf SPMS. Eine Studie, die mit 107 Personen durchgeführt wurde, zeigte auf, dass 80% der Menschen mit CIS und einem anormalen MRT und 20% mit einem normalen MRT nach durchschnittlich 20 Jahren eine klinisch bestätigte MS entwickeln. Eine höhere Anzahl von Läsionen birgt ein höheres Risiko der Umwandlung in MS in sich und eine frühere Phase der sekundären Progression.

Eine Untersuchung des Nervenwassers wird normalerweise angeordnet, um eine klinisch definierte MS (CDMS) zu diagnostizieren, hauptsächlich durch den Nachweis von oligoklonalen Banden (engl. oligoclonal bands – OBs). Diese Banden sind nicht unbedingt MS- spezifisch, treten jedoch bei über 95% der Menschen mit CDMS auf. Bei etwa zwei Dritteln der Menschen mit CIS sind diese Banden nachweisbar. In einer Studie mit 52 Personen mit CIS wurde deren Nachweis mit einer Sensitivität von 91% und einer Genauigkeit von 95% assoziiert, was das Risiko der Umwandlung in CDMS angeht. (Die Sensitivität misst den Anteil der Personen, bei denen korrekt festgestellt wurde, dass sie an der Krankheit leiden, die Genauigkeit den Anteil der Personen, bei denen korrekt festgestellt wurde, dass sie nicht daran leiden). Etwa 70% der Menschen mit CIS, die mehr als zwei OBs aufweisen, entwickeln wahrscheinlich später MS, unabhängig davon, ob MRT-Läsionen nachweisbar sind oder nicht. In einigen Ländern werden Lumbalpunktionen nicht so häufig durchgeführt, um eine Diagnose von CDMS und seltener noch für CIS zu erstellen.

Behandlung

Akute Verschlechterungen mit neuen Symptomen oder der Verschlechterung bereits bestehender Symptome werden mit Steroiden, normalerweise hohen Dosierungen von intravenösem Methylpednisolon behandelt.

Mehrere klinische Studien mit Interferon Beta- Präparaten haben ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung der Häufigkeit der Schübe bewiesen und scheinen auch die Progression der Erkrankung zu verzögern. Interferon Beta verfügt über entzündungshemmende Eigenschaften und kann die Intaktheit der Blut-Hirn- Schranke verbessern. Die Placebo Gruppe dieser Studien (die Personen in einer Studie, die nicht aktiv behandelt werden) hat bewiesen, dass das Risiko einer behindernden Progression höher ist, je länger die Behandlung hinausgezögert wird. Drei klinische Studien haben nachgewiesen, dass Interferon Beta das Risiko einer sekundären Episode über einen Zeitraum von zwei Jahren um 50% hinauszögern kann. Tatsächlich werden 40% der nicht behandelten Personen mit CIS innerhalb von zwei Jahren CDMS entwickeln. Wenn die Therapie zwei Jahre nach dem CIS begonnen wird, dann ist das Risiko, CDMS zu entwickeln höher, als bei Patienten, die bereits frühzeitig behandelt werden (49% für Betroffene mit spätem Behandlungsbeginn im Gegensatz zu 36% bei denen, die rechtzeitig behandelt werden, nach fünf Jahren). Es ist daher ausgesprochen wichtig, die Personen rechtzeitig zu identifizieren, die ein CIS mit hohem Risiko in sich tragen und eine krankheitsverzögernde Behandlung einzuleiten.

Ähnliche Ergebnisse wurden bei Menschen mit CIS und MS und der Behandlung mit Glatirameracetat erzielt, einer synthetischen Form eines Myelin-Proteins, das die Lymphozyten, die auf die Antigene des ZNS reagieren, unterdrückt. Natalizumab, ein monoklonaler Antikörper, der das Einwandern von aktivierten Lymphozyten über die Blut- Hirn-Schranke in das ZNS hemmt, wurde noch nicht bei Menschen mit CIS erprobt.

Zusammengefasst darf man behaupten, dass CIS inzwischen als ein erstes Anzeichen von MS anerkannt wird. Personen mit CIS, die entzündliche Läsionen auf dem MRT-Scan des Gehirns oder Rückenmarks aufweisen, das mit OB im Nervenwasser gekoppelt ist, tragen ein hohes Risiko einer frühen Umwandlung in klinisch definierte MS in sich, vermutlich auch ein früheres Eintreten in die Phase der sekundären Progression. Wenn diese Menschen mit Interferon Beta oder mit Glatirameracetat behandelt werden, verzögern sich diese Ereignisse.